犬猫食道狭窄——包含临床大咖的经验之谈

发布时间:2021-12-16 15:05:00


犬猫食道狭窄——包含临床大咖的经验之谈!

由于瘢痕组织形成的食道固定性狭窄,导致部分或完全阻塞。

病因/病理生理学

良性的食道狭窄通常出现在严重的食道炎,可涉及食道周长3/4(270°)以上。无论初始病因如何,若严重的食道炎持续发展,会降低食道下端括约肌(LES)的张力,进而导致更多的胃酸反流和食道炎进一步恶化。一旦发生严重的食道炎,它可以延伸到固有层和肌层,刺激成纤维细胞的增殖和收缩,导致狭窄的形成。

犬猫上少见由于肿瘤直接侵袭引起恶性狭窄的情况。

病因

麻醉期间的反流是良性食道狭窄的一个常见病因,约占65%的病例。麻醉期间LES张力降低可导致胃食道反流,对食道黏膜造成酸性损伤。

严重的食道异物(若>270°的黏膜出现损伤)。

药片和胶囊停留在食道上可诱发食道炎从而导致狭窄,最常见的药物有多西环素、克林霉素和阿司匹林。

非麻醉状态下的胃食道反流。

长期呕吐胃内容物。

吞咽了腐蚀性物质。

食道肿瘤(鳞状细胞癌和淋巴瘤最常见)。

血管环异常(先天性)。

狼尾旋线虫肉芽肿—罕见于美国。

受影响的系统

胃肠道—若是胃酸反流引起的狭窄,食道可能会有一处或多处狭窄。

呼吸道—在部分病例中,狭窄可能出现在鼻咽处或后鼻孔。狭窄常伴反流,有时会继发吸入性肺炎。

症状/病史

犬猫均可患病。

获得性、良性狭窄无品种或性别倾向。

虽然有些病例是在随后的生活中由于狭窄出现异物阻塞而首次诊断出血管环异常,但患此病的幼年犬猫通常在断奶时出现症状。

无性别倾向。

风险因素

全身麻醉,尤其是使用降低LES张力的药物或选用桌子倾斜使头部朝下的体位。

口服药物后不喂水(不喂水时,60-80%的胶囊5分钟还未进入胃部)。

摄入异物。

大丹犬、爱尔兰雪达犬和德国牧羊犬有先天性血管环异常的遗传倾向。

病史调查

吞咽时伴随疼痛(吞咽痛)。

过度流涎。

反流。

食欲减退、体重丢失。

若反流导致吸入性肺炎,会出现咳嗽和呼吸困难。

食道狭窄、反流引起异物性肺炎(百思郭医生病例)

临床特征

反流(尤其是固体的食物)

吞咽伴随疼痛

体重丢失

鉴别诊断

巨食道、食道异物、食道肿瘤、外源性食道压迫(肿物、脓肿)、胃食道反流、呕吐(任何原因)、口咽处的吞咽困难

诊断

1全血细胞计数/生化/尿检

通常无特异性。

若继发吸入性肺炎,可能有中性粒细胞性白细胞增多症。

2影像学

胸部X光—通常无特异性,除非继发吸入性肺炎。偶尔可以看到狭窄处颅侧充气扩张或异物。

方法选择—口服钡餐进行荧光透视检查。用钡餐混合食物可使其更敏感。若无法进行荧光透视检查,当液体钡餐混合食物吞入后应立即进行X射线检查。并发食道炎时,狭窄部位近端的蠕动可见异常。在狭窄的位置通常可以看到食道管腔突然变窄。最可靠的是使用混有钡餐的罐装食物或磨碎的食物进行验证,并可能发现不止有一处狭窄。很多反流导致狭窄的病例,常发生在心基部和横膈膜之间。很多药物导致狭窄的病例,狭窄位置通常位于胸腔入口处(尤其是猫)。

钡餐造影可见食道狭窄(箭头处)(百思刘医生病例)

其他实验室检查

通常无特异性。

其它诊断性检查

内窥镜—通常狭窄部位的管径会突然变小(图32.1)。黏膜可能看起来正常(光滑并呈粉色),如果出现食道炎,可能会出现充血和溃疡。瘢痕组织可能明显/可能不明显。
如果没有球囊扩张,内窥镜通常无法穿过狭窄的部分。然而,内窥镜初学者可能会漏掉大型犬的食道狭窄(管径减少>50%),尤其是使用小直径的内窥镜时。内窥镜初学者还可能会漏掉位于LES的狭窄,内窥镜可能刚好通过LES并无法辨别狭窄是否存在。

狭窄的位置应从上犬齿开始测量。

病理发现

若存在食道肿物,活检并做组织病理学是必要的。另外,良性狭窄无需活检。可以看到不同程度的食道炎。

治疗

药物选择

扩张后,使用治疗食道炎的药物,包括西沙必利(以提高LES的张力和促进胃部排空)和奥美拉唑(以减少胃酸)。硫糖铝混悬液可缓解部分疼痛。
若出现吸入性肺炎需使用广谱抗生素。

警惕/相互作用

狭窄位置过度的球囊扩张可发生食道穿孔。过度的扩张可导致严重的损伤从而引起狭窄的快速重建。因此,有时恰当的做法是逐渐增加球囊扩张的直径。

替代药物

红霉素、甲氧氯普胺或雷尼替丁可用于增加LES的张力(但首选西沙必利)。
应避免使用组胺H2受体阻断剂,其对缓解食道炎效果不佳。

恰当的健康护理

轻度狭窄的病例,门诊治疗有时可以取得暂时性的成功,但若不能解决狭窄的问题,患宠在未来会有食道异物的风险。
更严重的狭窄将会导致进行性营养不良且可能会出现吸入性肺炎,需要住院干预。如果出现并发症(食道穿孔、吸入性肺炎),则需要住院治疗。

护理

对于轻度狭窄,在高台饲喂流食可能是有效的,但并不建议,因为之后有食道异物的风险。
对于更严重的狭窄,可能不能经口喂食。若动物有脱水,需进行静脉补液。
其它药物需根据是否存在食道炎、并发症和扩张的结果而定。

饮食

对于轻度狭窄,饲喂流食(最好在高台饲喂)可能有效。
建议饲喂限制脂肪的食物以促进胃排空。
即使在严重的食道撕裂的情况下,也可以在扩张后少量多餐的饲喂罐装食物。
一些病例会存在持续性狭窄,需经皮内镜放置胃管(PEG)进行饲喂,同时进行多次扩张。

运动
若出现肺炎,活动量取决于缺氧程度。

外科考量(宠主可忽略)

良性食道狭窄的首选治疗方法是机械扩张狭窄处。方法包括探条扩张术和球囊扩张术。两者都是有效的。两者都需要内窥镜或荧光透视镜指导,且必须是接受过专门训练的临床医生进行操作。

食道扩张所用的球囊是由特殊塑料制成的细长(非圆形)形,这使球囊扩张到最大时也十分坚硬,通常高达45psi。球囊需一直扩张,直到制造商规定的额定压力或直到充分扩张狭窄处。按顺序逐渐增大使用的球囊,直到临床医生主观上可以接受的黏膜撕裂程度。

在兽医学中这项技术是非常主观的,并且很多变量尚未进行对照性研究。通常选择的初始球囊直径比狭窄直径要大50%-100%。若对此无把握,选择较小直径并逐渐膨大的球囊是安全的。后续球囊扩张的顺序根据黏膜撕裂的程度决定。最后扩张的直径通常基于黏膜撕裂的程度和患宠的大小。目标不是达到解剖学的正常,而是功能性正常。但需要记住的是:若持续存在狭窄,患宠之后出现食道异物阻塞的风险可能会增加。

扩张前后用四象限的模式在病灶黏膜下注射曲安奈德,和/或用电外科手术或激光以三或四个等距点在狭窄位置划痕达到扩张,可能会降低狭窄复发的概率。同样的,在扩张后于黏膜撕裂位置局部涂抹丝裂霉素-C也可以降低狭窄复发的概率。

部分作者建议每三天至每周按顺序进行一次球囊扩张以降低狭窄形成的可能性。

上一篇中文翻译版兽医指南|2020AAHAAAFP猫免疫接种指南(2)

下一篇犬猫食管炎