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犬猫食道炎—真假呕吐？

发布时间：2021-11-29 11:32:36

犬猫食道炎——真假呕吐？

以后每篇推文会是原文翻译+个人总结/经验，前面内容可能比较冗长，有时间的可详细阅读，无时间则可直接看最后重点

定义/概述

■食道的炎症通常影响的是食道体和胃食道括约肌，或食道下端括约肌（LES）。食道炎最常见的病因是胃食道反流（GER）或继发于呕吐。环咽括约肌或食道上端括约肌较少受到影响。

■食道炎从轻度的自限性炎症至严重的溃疡性食道炎不等，涉及黏膜下层和肌层，可以导致严重的并发症，如食道狭窄
病因/病理生理学

病生理学

保护食道免受炎症刺激的生理防御机制是食道黏膜屏障（复层鳞状上皮、细胞间的紧密连接、凝胶样的黏液、表面的碳酸氢盐）、食道下端括约肌、食道运动的清除作用和碱性唾液的中和作用。

食道防御机制受损时会导致食道炎，并伴有糜烂和/或溃疡。

食道炎可导致食道运动受损和食道下端括约肌功能不全，可能进一步导致胃食道反流、长期食道炎和食道损伤。

病因学（关键点！！！）

通常由胃食道反流引起的，反流主要继发于全身麻醉（图33。1和33。2）、食道裂孔疝（图33。3和33。4）、持续性或慢性呕吐、导致胃排空迟缓的胃肠道疾病。

继发于原发性食道下端括约肌（LES）异常的胃食道反流疾病（GERD）在兽医患宠中了解甚少。

滞留于食道的片剂或胶囊（多西环素常见于猫、克林霉素、非甾体抗炎药（NSAIDs））。

食道异物（图33。5）。

传染源—腐霉菌、狼尾旋线虫、继发于疫抑制的念珠菌感染。

食道炎的其它病因包括食道肿瘤、放射性损伤、巨食道、血管环异常、胃泌素瘤（卓-艾综合征）、食道管异位。

嗜酸性粒细胞性食道炎是人类食道炎最常见的病因之一，在兽医临床上也有报道，但十分少见。

特发性。

图33。1麻醉后反流性食道炎发展为食道狭窄。

图33。2麻醉后反流性食道炎伴随多灶性食道深部溃疡

（黑色箭头）

发病率/流行率/地理分布

通常食道炎是一种根据病史或临床情况作出的常见的临床诊断。由于大部分病例没有通过内窥镜或组织病理学进行确诊，人们可能低估了食道炎的发病率。人类医学中，胃食道反流疾病（GERD）是美国胃肠科医生最常见的门诊诊断，每周大约有20%（每天有7%）的成年人诊断为该病。由此可见，这个疾病严重影响了患者的幸福感和生活质量。

受影响的系统

胃肠道系统——食道（食道体和LES最常受影响），呕吐患宠原发性或继发性的胃肠道疾病。

呼吸系统——有反流和GER的患宠，其吸入性肺炎也可能发展成反流性喉炎、咽炎和/或鼻炎。临床医生应注意这些食道外的呼吸道症状，这也可能是GER的一种潜在表现。

图33。3荧光透视下使用钡剂造影诊断犬的食道裂孔疝（黑色箭头）和相关的GER

（黑色白边箭头）

图33。4X射线诊断猫的食道裂孔疝（黑色箭头）并伴随弥散性食道扩张。

图33。5食道异物（右上角），异物取出后可见食道溃疡

（黑色箭头）

症状/病史

短头颅品种由于吸气时胸腔内负压的增加，导致上呼吸道阻塞引起反流性食道炎，从而增加了GER的发生率并可能引起食道裂孔疝（HH）。

任何年龄的动物都会发生。

患有先天性食道裂孔疝的幼年动物和麻醉的老年动物患GER和反流性食管炎的风险更大。

风险因素

麻醉前用药、诱导药物和维持药物（包括所有阿片类药物、格隆溴胺、阿托品、乙酰丙嗪、地西泮、二甲苯胺、丙泊酚和卤化类麻醉剂）都与LES张力的降低和GER有关。

食道裂孔疝，增加了胃食道反流的风险。

麻醉前长时间禁食（≥24小时）会增加患宠胃食道反流和胃酸升高的风险

病史调查
反流
流涎
吞咽障碍（吞咽困难、干呕、恶心）
吞咽痛（吞咽时疼痛、反复吞咽、吞咽时伸长头颈）
食欲减退或厌食
体重丢失
若有食道外的症状，则表现为咳嗽和/或鼻涕（吸入性肺炎和反流性喉炎、咽炎和/或鼻炎）

临床特征
体格检查通常正常。
若摄入了腐蚀性或刺激性物质或伴有严重的食道外（口咽部）酸性胃内容物反流，可见口腔和咽部炎症和/或溃疡。
部分患有严重的溃疡性食道炎或吸入性肺炎的患宠会出现发热和疼痛。
口臭、流涎、触诊颈部和食道区域时可能会疼痛。
慢性食道炎或食道狭窄的患宠可能会有恶病质和体重丢失。
呼吸道症状包括鼻涕、鼻塞伴反流性鼻炎和咳嗽、支气管肺泡音增强、肺部湿啰音及呼吸困难，以及吸入性肺炎患宠的全身症状（包括嗜睡和发热）。

鉴别诊断
食道异物——通常用x光或内窥镜检查发现。
食道狭窄——通过钡剂造影或内窥镜发现狭窄部分。
口咽部吞咽困难——通过吞咽试验的动态荧光透视检查评估吞咽时的动作进行诊断。
食道裂孔疝——通常认为胸部尾背侧充满了气体或液体密度的影像是食道裂孔疝的区域；可能需要食道造影和荧光透视来确定HH（见图33。3和33。4）
巨食道——x光通常显示食道体弥漫性扩张。
食道憩室——通过X光或造影或内窥镜检查发现局灶性囊袋。
血管环异常——通常造影后X光发现食道近端呈现局灶性扩张。
食道肿瘤——通过X光或造影、胸部计算机断层扫描（CT）或内窥镜诊断食道肿瘤及占位效应，可能伴食道扩张。

短头颅犬
观察表明，短头颅品种的上呼吸道和胃肠道疾病之间有相关性。食道裂孔疝、GER和食道炎及其它胃肠道病变均有报导。其上呼吸道疾病的外科治疗可以改善胃肠道疾病的临床症状，胃食道疾病的药物管理可以改善外科治疗的效果。

诊断
全血细胞计数/生化/尿检
溃疡性食道炎或吸入性肺炎的患宠可能会有白细胞增多和嗜中性粒细胞增多，但通常不明显。

影像学
胸部X射线检查——通常无特异性，但可能显示轻度的食道扩张或食道远端的液体蓄积；肺脏可见吸入性肺炎；可能发现食道头侧出现扩张直至狭窄部位、食道异物、食道裂孔疝（见图33。4）、腔内或腔外的肿物。
食道钡剂造影（静态影像和/或荧光透视）——可能发现食道扩张伴钡潴留、狭窄、异物或肿物；荧光透视检查可以评估吞咽、食道运动、狭窄（静态食道图像上不明显）、滑动HH（见图33。3）和GER（后两种情况可能需要借助腹部按压来证实）。
胸部CT如今更常用，尤其对食道肿物、异物和HHs的发现有帮助。

诊断流程（关键！！！）
内窥镜和活检——最可靠的诊断方法（见图33。1、33。2和33。5）。轻度食道炎在内窥镜下可能是正常的。常见黏膜充血和水肿，更严重的情况下，可见溃疡和出血。患有GER的患宠，通常在食道的后1/3处病变最明显。对于同时有胃肠道症状的患宠，做内窥镜检查时应进行胃十二指肠的内镜检查，以评估引起呕吐而导致食道炎的胃肠道原因。
由于食道黏膜有层坚韧的复层鳞状上皮，因此经内窥镜活检难以获得诊断性的食道组织样本。虽然内窥镜和活检通常是在病例对治疗无反应的情况下进行的，但是组织病理学可以提供食道炎最明确的依据。
大部分吸入性肺炎的病例经过支持疗法和广谱抗生素后都能得到缓解。对经验性治疗无反应的患宠，可进行气管内或经气管进行抽吸，或支气管镜检查并同时进行支气管肺泡灌洗，并对收集样本进行细胞学检查、培养和药敏试验。
食道测压和动态PH监测在人医上用于证明GERD，但目前在兽医临床上尚未使用。

病理特征
黏膜鳞状上皮增生或发育异常，伴随糜烂、溃疡和淋巴细胞浆细胞性和中性粒细胞性炎症。
人医上发现Barret食道是与慢性GERD有关的食道鳞状上皮化生，可以导致食道上皮发育不良和食道癌；在猫上面也有报道，但罕见。
治疗
食道炎的成功治疗包括：
尽可能地解决潜在风险因素和易感条件；
抑制胃酸以减少食道黏膜损伤；
增加LES压力并促进胃排空以减少GER；
保护食道黏膜以免受进一步损伤。

药物选择
抑酸剂（这里内容较多，之后会专门写一篇《胃肠道保护剂的合理使用》
GERD和相关食道炎最重要的治疗策略是抑制胃酸。H2受体拮抗剂（H2RAs）和质子泵抑制剂（PPIs）是两类主要的抑酸剂。在人和犬猫上面，PPIs比H2RAs抑制胃酸的效果更好。常规使用的胃酸抑制剂中，PPIs是最常用的处方药且效果更好。
犬猫中治疗GER和食道炎最常用的PPI是奥美拉唑（1mg/kgPOq12h，最好在饭前30分钟使用）。
另一类常用的抑酸剂是H2受体拮抗剂。法莫替丁是最有效且常被推荐的H2受体拮抗剂，推荐剂量为0。5-1。0mg/kgPO，SQ，IVq12h。即使法莫替丁的剂量为1mg/kgPOq12h时，其抑制胃酸的效果也不如PPIs。
促进胃肠动力药物
治疗GER和食道炎的第二类常用药物是促胃肠动力药物。促胃肠动力药可以增加LES压力以减少GER和促进胃排空。最有效的促动力药物是西沙必利，剂量为0。5-1。0mg/kgPOq8h。西沙必利在人上由于跟严重的心律失常有关，已被停药。这种关联在兽医患宠上尚未被证实，且西沙必利在药店很容易买到。西沙必利仅通过口服使用。
胃复安是另一种常用的促胃肠动力药物，且在犬上还有止吐作用。胃复安剂量为0。2-1。0mg/kgPO，SQq8h或1。0-3。0mg/kg/天恒定输注（CRI）。根据用药后的反应可能需要更高的剂量。胃复安作为促动力药物时CRI的效果最好。
粘膜保护剂
硫糖铝（0。5-1。0gPOq8h）是一种与水混合的混悬液，空腹给予。硫糖铝是一种黏膜保护剂，它能形成一种不溶性复合物，与炎症组织结合，形成一种保护屏障，防止胃蛋白酶、酸和胆汁造成的皮肤损伤，同时也能使胃蛋白酶失活、结合胆汁酸。另一个作用是在中性pH环境下，通过刺激碳酸氢盐和前列腺素E的产生并与上皮生长因子结合而提高黏膜的防御和修复机制。除此之外，硫糖铝被证实也可以缓解人的症状。
人医中，一种名为Essox®（透明质酸-硫酸软骨素-基于生物黏合的制剂）的新型抑酸剂，已被证实可以改善非腐蚀性反流疾病的患者的临床症状，并提高其生活质量。这种药物尚未在兽医患宠中进行评估。

其他药物和疗法
抗生素可用于吸入性肺炎，以防止细菌定殖引起严重的食道溃疡，并伴随食道穿孔。
可能需要镇痛药以管理食道疼痛，尤其是在严重的病例中。利多卡因溶液（2。0mg/kgPOq4-6h）可用于局部镇痛，曲马多（2-5mg/kgPOq8-12h）可用于口腔镇痛。
在严重病例中使用皮质类固醇类抗炎剂（如泼尼松0。5-1。0mg/kgPO每天或间隔12小时）可以降低纤维化和食道狭窄的形成（尽管有争议且有效性尚未有文献支持）。当出现吸入性肺炎的证据时，避免使用皮质类固醇类药物。在人医上已报道布地奈德口服混悬液对嗜酸性食道炎有效，且可以改善症状、内窥镜和组织病理学的参数，但布地奈德在动物食道炎上的治疗效果尚未被评估。
严重的病例需通过静脉输液以维持水合状态。
住院期间可能需要肠外给药。
当患宠有严重的吸入性肺炎时可能需要吸氧治疗。

警惕/相互作用
硫糖铝可能会干扰胃肠道吸收其它药物，所以建议尽可能与其它药物间隔2小时使用

替代性药物
疼痛性食道炎的严重病例中可能有必要使用麻醉性镇痛药，包括丁丙诺啡、美沙酮和芬太尼。
雷尼替丁2。0mg/kgPOq12h，尼刹替丁2。5-5。0mg/kgPOq24h和红霉素0。5-1。0mg/kgPO，IV，有促胃动力的作用，并可能可以作为替代或添加药物

恰当的健康护理
轻度感染的动物可以作为门诊病例进行管理，患有更严重的食道炎（持续性反流、脱水）和并发症（吸入性肺炎）的动物可能需要住院治疗。

护理
当食管炎继发食管运动异常而出现反流时，直立或高位饲养是有益的。
吸入性肺炎的患宠可能需要气道切开和雾化。

饮食
对于严重的食道炎，应避免给予水和食物直到反流问题解决。严重的病例可能需要胃管喂食，或者肠外营养（罕见）。
饲喂易消化、少残渣的软质或粥样食物，少量多餐。希尔斯的i/d处方粮、普瑞纳的胃肠道处方粮和皇家中等热量的肠道处方粮都是不错的选择

外科考量
在严重病例中建议进行经皮内镜的胃造口术（PEG）或外科放置胃管。
当药物管理GER无效时，需对HH进行外科纠正。
由于食道的解剖位置和愈合能力，给手术带来了很大的挑战，且通常不建议进行。对于大的穿孔、一些困难的食道异物、食道肿瘤或狭窄切除术，手术可能是必要的。
建议

客户教育
沟通严重的食道炎患宠限制食物摄入的必要性。当食道运动障碍时建议直立或高位喂食。
沟通潜在的并发症，包括吸入性肺炎、食道狭窄、食道运动障碍和少见的食道穿孔。

患宠监护
轻度的食道炎患宠通常不需要随访，追踪临床症状就足够了。
患有溃疡性食道炎和有食道狭窄风险的患宠应考虑使用内窥镜检查进行追踪。

预防/避免
麻醉和手术前12-24小时和1-4小时，考虑给予双倍剂量的奥美拉唑（1mg/kgPO）或法莫替丁（1mg/kgPO）以降低胃酸，尤其是高风险的患宠（患有胃肠道疾病、短头颅品种或GER的患宠）。
麻醉和手术期间给予促胃动力药物（西沙必利1mg/kg；胃复安0。2-1。0mg/kgPO，SQ）和抑酸剂有助于减少GER。
枸橼酸马罗匹坦可以减少注射氢吗啡酮后的恶心和呕吐，且有助于防止术前或麻醉使用阿片类药物相关的呕吐和反流。
若食道炎是由GER导致的，那宠主应避免在深夜喂食。深夜喂食会导致睡眠时LES张力降低。
患宠麻醉前禁食可以降低GER的风险。建议麻醉前4-8小时禁水，8-12小时禁食。
口服胶囊和片剂需再喂5-10ml水（尤其是强力霉素），或随餐，或者装入一个小胶囊以加快食道将药物移动到胃部的速度。在药片上涂上黄油或将Nutri-Cal®涂在鼻子上可能会有效刺激动物舔舐药片。

可能的并发症
食道狭窄
吸入性肺炎
慢性反流性食道炎
永久性食道运动障碍
由于咽喉吸入或气管微吸入引起的慢性咳嗽
食道穿孔（罕见）
Barret食道（猫慢性反流性食道炎的罕见并发症）
妊娠期间H2RAs、PPIs和糖皮质激素都应谨慎使用

病程与预后
使用胃酸抑制剂、促胃动力药物，可能还有黏膜保护剂进行治疗，效果最好。
轻度食道炎——预后良好。
严重或溃疡性食道炎——更可能出现并发症，预后更为谨慎至不良。
完全康复是有可能的，尤其是在严重的并发症发生前进行治疗。

个人经验
关于“反流”这一症状的描述可以看公众号《反流》一文，食道炎是“反流”疾病中最常见的疾病。首先我们还是要先学会区分“呕吐”和“反流”，因为两个是完全不同的症状，考虑的疾病和管理方案完全不同。
两者很重要的区别就是呕吐有恶心、流涎、腹部收缩等前驱动作，而反流则没有；虽然资料提到“吐”的时间无法帮助区分，但临床中经常会听到“反流”动物的主人描述“吃完东西马上就吐出来了”；在临床中还观察到“反流”动物即使“吐”10多次，也不见精神沉郁或脱水，而真正“呕吐”的动物则会出现精神沉郁和明显脱水。这几个是我区别两者和怀疑“反流”疾病的重要依据。当然有麻醉史、用药史（多西环素）等也会增加怀疑。
内窥镜和活检是诊断食道炎最可靠的检查，但并非所有客户或动物能接受这昂贵的检查，因此临床中我会用x光-钡餐造影、结合临床症状、排除其他胃肠道疾病进行初步诊断。
一旦确诊为食道炎，最好寻找潜在病因，如慢性呕吐疾病、麻醉、药物、食道异物、肿物等。食道炎可以是轻度自限性的，也可以严重至出现食道狭窄或巨食道症。在治疗期间（尤其是常规治疗一周无效的病例）重点评估有无食道狭窄，因为这需要进行手术干预（球囊扩张术）。球囊扩张术需要在麻醉下进行，可能需要进行3～5次才能达到效果。而假如引起巨食道症，通常无法痊愈，需要长期管理以减少反流和异物性肺炎。

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