犬猫食管炎

发布时间:2022-01-27 10:26:40

犬猫食管炎
译者:刘雨洁(成都安安中心医院)
审核:汤永豪
 
关键词:食管炎,胃食管,反流,食管,组织活检,犬,猫
关键点:
  • 食管炎主要是由于各种原发性病因导致胃十二指肠反流,引起食管暴露于酸环境中所致。
  • 嗜酸性食管炎是一个例外,这是一种出现在食管的原发性炎性疾病,其病因可能是过敏。
  • 食管炎的临床症状会不太相同,且很难与其它上消化道疾病(主要是食物反应性)区分开来。
  • 当没有其他食道疾病可以解释临床症状时,则怀疑是由于食管下括约肌功能不全而导致的胃食管反流,这与人类的普遍状况类似。
  • 胃食管反流引起的食管炎可以通过无线食管pH监测(Bravo胶囊)、内镜检查或食管内镜活检和组织学检查来确诊。

引言

食管炎是指食管粘膜的局部或弥漫性炎症。一般认为是由腐蚀性或化学性物质(如胃酸、胆汁酸)损伤引起的。在人类中,引起食管炎最常见的机制是胃食管反流(Gastroesophageal reflux,GER)导致的胃食管反流疾病(GER disease,GERD)。GERD一般认为是由下食管括约肌(Lower esophageal sphincter,LES)功能不全引起的。在小动物医学中,继发于原发性LES功能异常的GERD尚不清楚,因为在人类医学中是基于感知症状的详细问卷来诊断GERD,而在小动物这是不适用的。而且非糜烂型的GERD患者(即食管镜下无可见病变和反流相关症状)在人类医学中占大多数比例,所以在小动物医学中情况就变得更加复杂。
还需要注意的是,食管炎症本身可以通过损害胃食管括约肌的兴奋性胆碱能通路,导致食管动力减退,进而导致胃食管括约肌无力,这与食管炎的病因无关。在猫中,实验性食管炎的诱导已被证明可以减少乙酰胆碱的释放,并降低胃食管压力。这些改变在食道损伤恢复时是可逆的。

与食管炎相关的疾病

犬猫食管炎在很大程度上不是一种单独存在的疾病,而是继发于胃(十二指肠)反流,而胃(十二指肠)反流又有多种原因。犬猫食管炎最常见的情况是围麻醉期反流,临床症状通常在麻醉之后的几天开始出现,诊断通常基于病史以及临床症状。有报道称,腹腔手术有较高的GER风险,术前禁食时间和麻醉前药物的选择也会影响麻醉期间GER的发生率。在极端情况下,有可能发生继发于围麻醉期胃酸反流的致命性食管破裂。然而,还没有关于术中食管胃酸暴露的程度与随后发生食管炎的风险之间的关系的相关资料。还有一部分食管炎是由药物引起的,猫在接受口服药物治疗时似乎特别容易引起食道炎,特别是抗生素,如克林霉素和多西环素 (盐酸多西环素与一水多西环素相比,会引起强酸性溶液[pH值2-3])。因此,在给猫口服药物时,推荐常规给予少量的水以促进食管清除药物。更进一步的食管炎原因是异物滞留、频繁呕吐、食道饲管位置不正、食管远端肿瘤(通常为平滑肌瘤),所有这些都会使食管粘膜暴露于胃(十二指肠)反流的程度增加。原发性胃酸过多的情况,如卓-艾综合征,或因急性胰腺炎或幽门流出道阻塞而导致的胃排空延迟,也可在胃内容物回流损伤食管黏膜时导致食管炎。食管裂孔疝会导致胃食管压力屏障的功能解剖结构改变(膈脚的内在支持丧失)和食道被胃酸损伤,也容易引起犬猫的食管炎,由于上呼吸道阻塞引起的食管裂孔疝和相关的胃食管反流是短头品种犬常见的问题。没有品种倾向性的上呼吸道阻塞也可能引起反流性食管炎,但不太常见,其致病机制可能是由于吸气时用力增加,导致胸腔内负压。在特发性巨食道症病例中,由于食性的长期影响,酵母菌性食管炎(念珠菌属)很少会成为继发性并发症。
嗜酸性食管炎(Eosinophilic esophagitis,EE)可能是唯一不是GER作为潜在因素诱发的原发炎症性食管疾病,这是最近在犬猫身上发现的一种食道炎性疾病。这可能是一种过敏性疾病,其特征是嗜酸性粒细胞在食管组织内明显积聚。嗜酸性粒细胞的存在和活动会导致组织损伤、水肿、炎症和纤维化。迄今为止,仅报道了病例报告,目前尚不清楚在犬猫中EE的诊断是否不足。
在犬猫中,由于存在多种反映食管疼痛的临床症状,也经常其怀疑患有由于LES功能不全引起的反流性食管炎(类似于人类GERD)。GERD的诊断缺乏特定标准,所以只能根据临床和内镜检查结果,排除其他食管和食管外疾病,以及对治疗的充分反应来作出初步的诊断。诊断人类GERD在很大程度上是基于对症状的认知,在动态食管pH测量中,在理想的情况下反流与症状间有密切的相关性。然而,尽管症状从定义上来说是固有的主观经验,并由患者传达给医疗专业人员,但是犬猫表现出的临床体征是否与食管炎相关并不确定。这就是为什么GERD大多是一种排除性的诊断,理想情况下是基于对治疗的明确反应。最近,专科诊所估计疑似犬GERD的3年发病率为0.9%,诊断是综合其病史和临床症状,以及影像学、内窥镜或组织病理学,并没有实际显示食管反流增加的证据。GERD是否真的是犬猫的一种独立性疾病仍存在争议,因为炎症性小肠疾病也可表现出相似的临床症状。根据笔者的经验,许多临床症状最初归因于反流性食管炎的患者都患有慢性炎症性肠病,而且通过长期饮食改变、大剂量多菌株益生菌或布地奈德均可以成功地进行治疗。
根据内窥镜和组织学检查,患有慢性齿龈口炎的猫并发食管炎的几率很高。由于临床特征有限,无法确切区分口炎和食管炎,因此很难确定食管炎在多大程度上会引起这些患者的临床症状。与正常犬相比,特发性喉麻痹患犬发生胃酸反流的几率也会增加,反流甚至会到达食道的最近端。然而,这些发现并没有食管炎的内镜证据,在该研究中也没有进行食管活检。

临床症状

食管炎可以导致由于炎症引起的速发症状或食管狭窄引起的延迟症状。患轻度食管炎的动物可能没有临床表现,而患有严重的食管炎动物可能出现食欲下降,厌食,吞咽疼痛或吞咽困难,流涎,空吞动作增加,吞咽时头颈部伸展,干呕,呕吐,返流,突然莫名的不适,嗳气,流涎,或舔舐皮肤。短头犬(特别是法斗)通常在活动增加或兴奋时表现出泡沫物质的返流和干呕。
文献中报道的临床症状包括干呕、呕吐、反复吞咽、夜间不适、突然紧张、不安或不适,以及明显对食物感兴趣却拒绝进食。

在EE病例中可能会出现瘙痒和其他过敏性皮肤病表现。并发的腹部胀气表明这是一种小肠疾病,且即使没有腹泻也会发生胀气。尽管临床症状的严重程度取决于食道病变的程度和深度,这种说法看似合理,但它们并不总是相关,并且可能有很大的不同。声音嘶哑,喘鸣和咳嗽可以反映出会厌、喉和上呼吸道受到损伤。麻醉相关反流性食管炎的发病时间在麻醉后1-3天到2周不等。体格检查时,患者可能出现口臭和喉部症状,伴有红肿、充血、声带和杓状软骨水肿。但是,大多数患者的体格检查都是正常的。食管狭窄的临床症状取决于梗阻的程度,狭窄程度越严重,返流越明显;然而,吞咽疼痛也可能引起反流。接近咽部的狭窄可引起快的反流。轻度至中度狭窄可能没有临床症状,在病患吞下大量或坚硬的食物才会出现(图1A, B)。有时随着狭窄继续收缩,严重程度逐渐加重,则导致更严重的管腔狭窄。

图1. (A) 8岁的查理王猎犬胸部中段部分食管狭窄及食管炎,继发于异物(骨头),且在食管中停留了2天。取出异物5天后进食正常量后,该犬开始反流。一小部分耐受良好。(B)同一只狗的食管远端有多个褐色小点,代表粘膜下腺体对胃酸反流增加的增生反应。

与人类相似,食管炎也可能引起炎症性气道疾病,因此应注意评估呼吸系统。食管炎的肺部表现包括吸入性肺炎、慢性支气管炎和潜在的间质性肺纤维化。关于这方面,特别需要注意的是,特发性肺纤维化几乎只发生在较老的西高地白梗中,这也是一个以食道异物滞留而闻名的品种。继发于食道蠕动障碍的慢性间歇性胃酸微量吸入,可能是西高地白梗的一个重要的致病因素。最近的一项研究发现,虽然胃液微量吸入在各种犬呼吸道疾病中都有发生,但仅在健康的西高地白梗的支气管肺泡灌洗液中检测到了的胆汁酸,并以此作为胃十二指肠内容物微量吸入的替代标记物。

诊断

尽管病史和临床表现提示可能是食管炎,但常规实验室检查的结果通常是正常的。放射检查在诊查食道炎方面用途有限,可能仅表现轻度食管扩张或食管远端积液,但是,放射检查可以检测到异物、食管裂孔疝、食管扩张、血管环异常或肿块,并且病理性肺部形态可能反映肺部吸入性损伤。纵隔或胸膜空气或液体积聚表明可能发生食管穿孔。如果怀疑发生穿孔,应使用碘制剂代替钡造影剂。虽然食管造影价格便宜,易于获得且无创,但它们仅用于检查食管狭窄或食道内肿物。食管钡餐造影对食管炎的诊断敏感性较低。中度至重度炎症时,粘膜不规则和造影剂长期滞留可被发现,而轻度食管炎则可能被忽略。透视吞咽研究有助于评估整个吞咽过程中的食管运动,它就像静态图像一样,能减少错过造影剂通过一个狭窄点的时刻。用液体造影剂做湿吞咽和用钡-食物混合剂进行干吞咽是很重要的,因为液体有时可以通过局部狭窄部位,而食物可能会被留滞。虽然吞咽研究可以评估食管炎的病因(反流、食管裂孔疝、食道内肿物)以及预后(食管蠕动障碍、狭窄、反流),但它不是诊断食管炎的有用方法。

内窥镜检查

尽管尚未在小动物临床建立内窥镜诊断食管炎的标准以及食管炎严重程度分级,但内窥镜检查仍是诊断食管炎的最灵敏的方法。值得注意的是,有关犬猫食管炎的描述性内窥镜检查工作是少于病例报告的,而且细微的病变很有可能未被发现。在最近的一项研究中,22只犬中仅有1只表现出食管炎的临床症状,同时也有内镜支持。食管炎的早期体征,通常是LES上方的红斑和水肿(图2),但这些体征的发现取决于内窥镜设备的质量。其他体征包括血管增多,这是因为粘膜表面附近的酸使毛细血管增多(图3A,B)。长时间的酸损伤导致犬的粘膜下食管腺体增生,并且它们的排泄管很容易被看成小圆点(图4)。另一个常见的体征是粒度增加,粘膜表面看起来粗糙且有皱褶(图5),严重食管炎可出现渗出性假膜和溃疡性粘膜。已报道的犬猫EE病例中,食管黏膜明显异常,增生性病变明显,类似于鹅卵石样外观,易碎且充血,有渗出和溃疡,并有良性结构形成。患有EE的人类的典型内窥镜检查结果包括同心环、褶皱、渗出液和狭窄。然而有报道称,多达40%的病例进行了内窥镜检查结果显示正常,如果不进行活检,可能会漏诊EE。本文作者一直在符合临床症状且无明显食管内膜表现的患者中积极寻找进行活检的EE,但至今还没有发现一例。LES上方的圆形炎症尽管在反流性食管炎中很典型,但不应与鳞状柱状上皮交界处(食管鳞状上皮和胃柱状上皮的分界线,即所谓的z线)相混淆,这个表现在有红斑和胃粘膜发红的犬猫中能被清晰地描绘出来,在食道过度通气的情况下尤为明显。狭窄在内窥镜检查时通常很明显,除非是在食道直径比内镜视野大得多的大型品种中,可能会忽略掉狭窄的部分,在这种情况下,大量的空气注入通常有助于显示灶性缩小的食管直径。内窥镜检查应始终包括全面的胃部检查,并特别注意贲门和幽门,以排除诸如阻塞性平滑肌瘤或射线可透异物等潜在异常,以确认食道炎是主要问题。同时进行十二

指肠镜检和活检也是合理的,因为非特异性的临床症状也可以反映小肠疾病的存在。

图2. 1岁雄性法国斗牛犬的远端食管炎,表现为每日反流。在LES(箭头)上方可以看到条纹状侵蚀,最终诊断为短头颅阻塞性气道综合征引起的反流。

窄带成像仅使用被血管吸收但被粘膜反射的蓝光和绿光,它可以更好地捕获食道表面的微观结构,揭示人类食管炎患者的细微变化。窄带成像在犬猫的食管炎的诊断价值还有待确定(图6)。
 

图3.(A)一只6岁雌性绝育的伯恩山犬出现在LES上方的远端食管炎,表现为食欲不振,病因不明。(B)一例9岁拉布拉多猎犬的食管镜检查结果,表现为舔嘴唇和空咽的次数增多。从Z线(白色箭头)开始,LES周围血管增多。在3B下对狗进行胃镜检查(C),发现其颗粒,红斑和突出的凸起增加。组织病理学检查发现严重的淋巴细胞性胃炎伴纤维化,鉴别诊断为小细胞淋巴瘤。

图4.(A)与图3B和C相同的狗。长时间的酸性损伤导致粘膜下食管腺增生,其排泄管可以看作是圆形的褐色斑点。 (B)窄带成像。

图6.一只8岁的杰克罗素梗犬的LES,它间歇性呕吐、咂嘴、拒绝进食。白光内窥镜检查(A)显示轻度粘膜静脉扩张(细箭头)和不连续的纵条纹(粗箭头),反映了粘膜下腺体排泄管被激活。(B)窄带成像(蓝绿色光内窥镜检查)突出了这些发现。食管无线pH监测显示, pH小于4的时间约1%(0%-3.1%)。组织病理学显示中度胃和十二指肠淋巴浆细胞性炎症。胃酸抑制作用未见改善,新的蛋白质饮食和布地奈德最终使临床症状消失。

食管组织学

没有进行活检的食管镜检查不足以排除食管炎,因为据报道在犬猫有的病例中,内窥镜检查和尸检显示粘膜非常正常,但却有食管炎的组织病理学证据。这一发现与人类的发现一致,GERD患者的内窥镜检查结果从无可见的粘膜损害(称为非糜烂性食管反流病)到食道炎,消化道狭窄或巴雷特食管不等。但是,除了在较严重的食管炎病例中,很难获得足够的食管活检,因为食管有坚固的分层鳞状上皮,甚至在同一位置用锯齿状钳子重复活检也只能得到上皮部分。Munster及其同事主张使用标准镊子从胃食管连接处进行活检,该镊子可与开放的椭圆形分支和小刀一起使用。在仅包含鳞状上皮和固有层黏膜的活检组织中,可以发现结构性的微观异常,例如纤维化,炎症,基质乳头的延长以及基底细胞层厚度的增加。在食道pH测定法出现之前,食道组织学被用于研究人的GERD,发现基底细胞层增生性增厚和固有层间质乳头的异常延长反映了过度再生,因此被认为是人类GERD的病理学特征。最近还报道了20例表现出反流性食管炎的临床症状的犬的食管活检组织过度再生变化的组织学证据。到目前为止,尚未根据可量化的金标准(如食管内pH值测定法)来评估这些组织学病变对反流性食管炎的敏感性,但11例过度再生性食管病犬在用质子泵抑制剂治疗后,有8例的反流和肺功能得到改善。迄今为止,尚未评估食管组织学病变的特异性,这一工作似乎很有挑战性,因为不能确定地排除临床上无症状的反流性食管炎。但是,在接受内窥镜检查的年龄匹配的对照犬(n=19)中,由于与食管无关的临床体征(如慢性腹泻),过度再生性食道病变明显少见。显然,有必要做进一步的工作来阐明犬猫食道组织学病变的发生率及其意义。在犬猫中,内窥镜检查发现严重的慢性胃酸暴露(例如Barrett食管,即化生的柱状上皮代替远端食管的正常鳞状上皮)非常罕见,这进一步说明了犬猫GERD可能不如人类普遍。
相反,EE的组织学发现就很简单直接。在健康食道中不会发现嗜酸性粒细胞,一旦有这些细胞的存在则预示着疾病。人体医学指南建议,当患者出现食管功能障碍症状且在没有GERD等原因的情况下,食管活检显示在高倍视野中有15个或更多嗜酸性粒细胞时,应进行EE诊断。患EE的犬猫在每个高倍视野中的嗜酸性粒细胞范围为20至40个。

 
 
   
 

图7. pH胶囊附着在远端食管黏膜上,用于连续监测疑似反流性食管炎犬的食管pH值。

 

食管pH测定

所有这些程序都可以帮助诊断食管炎,但是当怀疑有GERD时仍无法监测和定量反流。在人类中,无导管的食管pH监测已成为诊断GERD的金标准。这项技术不仅提供了食管酸暴露的信息,而且能够评估与酸反流发作相关的症状。人类广泛使用的系统是Bravo系统。它包括一个小胶囊(26.0 mm×5.5 mm×6.5 mm),包含一个带内部参考的锑pH电极、带射频发射器和电池的小型电子设备、胶囊输送系统以及一个用于监测食管内pH的外部接收器。该无线pH监测系统是延长犬非固定无导管食管pH值监测的有效工具(通常为4天;某些胶囊粘附至粘膜长达7天,因此可以相应延长食管pH值测量时间)。 内窥镜胶囊放置快速简便,并且未观察到不良的临床体征。目前该系统的缺点是pH胶囊、接收器和软件的成本很高,并且需要短暂的麻醉才能准确放置。临床经验表明,这项技术应该是安全的,患者从6至55公斤体重均耐受良好。胶囊位于食管远端LES上方3至5 cm处,并附着(即穿通)至粘膜(图7)。粘膜附着是通过使用真空抽吸和锁定销机制实现的。从传送系统中释放出来后,pH数据将通过连接在狗项圈上的接收器进行记录,并指示主人保存日志,以记录所有与GER有关的事件。接收器有可以单独编程的所谓症状按钮。出院时,主人会熟悉接收器,并知道如果狗显示出相应的临床体征,则按相应的按钮。如果临床症状在返流事件的1至2分钟内发生,则认为临床症状与反流之间存在关联。 在人中,所谓的症状指数定义为与反流发作暂时相关的症状事件的百分比。 通常将50%的症状指数视为阳性。
我们的结果反驳了微量胃酸会严重损害犬食道的假设。在健康的犬中,反流的次数(定义为食管pH值<4)和长时间反流的持续时间(>5分钟)在96小时的过程中变化很大。总反流中位数为10(范围1-65),持续时间超过5分钟的反流中位数为1(范围0-4),最长反流中位数持续时间为8分钟(范围0-27)。pH值小于4的时间比例较低,通常在0%到3%之间,这些数字实际上低于已确定的人类正常水平(4.0%-6.7%)。具有可归因于反流性食管炎的临床体征的犬只的结果令人惊讶,因为在22只可疑犬中17只没有表现出与临床相关的反流发作,也无法建立所有者观察到的临床体征与反流发作之间的时间关系。尽管如此,与健康犬相比,具有临床体征的犬的食管pH参数总体较高。这项研究的一个明显的局限性是,只有7只健康对照犬的食管pH值记录可用,因此,目前不存在比较食管pH值数据的可靠参考范围。该研究得出的另一个结论是,在对食管炎进行治疗之前,应尽可能排除饮食反应性肠病的鉴别诊断,因为这两种疾病可能具有相似的临床症状。自这项研究以来,我们已在临床症状表明有食管炎的狗中频繁使用该系统,但仅能在少数狗中检测到异常的食道pH值。 实际上,仅靠胃酸抑制很少能完全解决临床症状,并且大多数狗最终都能对饮食变化,益生菌和布地奈德有所反应。

治疗

理想情况下,应针对食道炎的根本原因进行治疗,消除诱发因素(例如口服药物)非常重要。 如果出现慢性阻塞性上呼吸道问题,则最小化或消除阻塞的矫正手术也可以解决食管炎性病变,这同样适用于裂孔疝。由于麻醉是食管炎最常见的病因,因此在麻醉患者中,尤其是那些已经有麻醉相关食管炎病史的患者,最好预防酸反流。大剂量甲氧氯普胺预处理产生了矛盾的结果,术前给予雷尼替丁也不能降低胃食管反流的发生率。虽然西沙必利和埃索美拉唑联合麻醉前给药减少了犬麻醉的反流发作次数,但在最近的一项研究中,单独给药埃索美拉唑的效果较差,因为它只降低了反流的酸度,而不降低反流发作的次数。在猫中,如果在麻醉前18至24小时口服两倍剂量奥美拉唑,则麻醉期间的食道pH可能会显着增加,并且与安慰剂治疗相比,麻醉期间没有记录到反流发作(定义为pH <4)。
在治疗可疑的反流性食管炎时,同样的原则是增加LES压力,同时抑制胃酸以防止进一步的损伤,并使食管愈合。在猫身上,实验性诱发的食管炎减少了食管蠕动,降低了LES压力,降低了食管清除率。随着食管的愈合,这些变化是可逆的。与普遍的看法相反,口服胃复安并没有导致狗LES压力的显著变化。在一项安慰剂对照研究中,仅给予西沙必利显著增加LES压力。怀疑食管炎的主要治疗方法是胃酸抑制和硫糖铝联合治疗。在犬和猫中,质子泵抑制剂(即奥美拉唑)与H2受体拮抗剂(雷尼替丁,法莫替丁)相比,对胃酸的抑制作用更好,因此认为其对治疗与胃酸有关的疾病更为有效。
建议每天两次给药(1-1.5 mg / kg),以最大程度地抑制犬和猫食管炎的胃酸。 在犬中的埃索美拉唑可能是一个例外,因为最近的一项研究中每天一次口服给药也会导致胃内pH值充分升高。硫糖铝是一种硫酸化双糖的铝盐,是一种粘膜保护剂,与发炎组织结合形成保护屏障。它可以阻断胃酸和胃蛋白酶在食管粘膜的扩散,抑制胃蛋白酶和胆汁的侵蚀作用。尽管其有效性的基本原理是基于在酸性环境中对裸露的粘膜表面的保护性粘附,并且犬食道环境呈弱碱性,但在临床上,每天多次服用似乎可以缓解患者的不适感。在人中,高剂量硫糖铝强化治疗(前3天每2小时口服2克硫糖铝,然后每天8次,每次2克,持续21天)已被证明有助于促进粘膜愈合和预防晚期腐蚀性食管炎的狭窄形成。EE已通过猫中的饮食抗原消除(即水解饮食)和犬的皮质类固醇成功治疗。当存在狭窄时,狭窄可能需要食管食管扩张或球囊扩张。最近,在安慰剂对照试验中,布地奈德口腔分散片是诱导EE患者临床和组织学缓解的有希望的新选择。改变生活方式是人们最初治疗反流性食管炎的一部分,包括超重时减肥、避免在睡前吃零食和夜间抬头。虽然这种疗法凭直觉是有道理的,但目前还没有关于小动物这种治疗方案的数据。

总结

犬猫食道炎主要是由于食道长时间暴露于酸性环境导致的,而这种情况也有多种潜在原因。与人类的GERD相似,通常也怀疑功能不全的LES会引起临床症状,但是目前尚不清楚这些临床症状的有效性。可以通过食管活检,食管无线pH监测或通过对剂量足够的质子泵抑制剂进行的治疗性试验明确反应,在内窥镜下确诊。在不清楚的情况下不能对治疗产生满意的反应时,应怀疑慢性肠病,并应进行严格的饮食试验。
 

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