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3肱骨髁复杂骨折

发布时间：2021-11-25 14:17:52

3肱骨髁复杂骨折

引言：肱骨骨折是兽医骨科中最不常见的长骨骨折，估计猫中的患病率为4.4%，犬中的患病率为5.4%-7.7%。大多数骨折累及肱骨干中远1/3(47%)、髁上区(12%)和远端骨骺(37%)。犬肱骨骨折很少能保守治疗，需要手术干预。

犬肱骨骨折在一定程度上具有挑战性，因为肱骨解剖结构和周围神经血管束复杂。此外，这些骨折中几乎一半涉及肱骨中三分之一和远端三分之一，这通常限制了用于植入物远端锚定的可用骨量。

从解剖学角度来看，肱骨远端由一个髁和两个上髁组成。肱骨小头（髁的外侧部分）与桡骨头接合，而滑车（髁的内侧部分）与尺骨接合。在胚胎学上，肱骨髁有2个独立的骨化中心，在2～10周融合。

肱骨髁骨折分为髁上（非关节）或髁上（关节）。后者常被描述为单髁（最常为外侧；很少为内侧）和双髁，由于骨折线的形状，常被称为T-Y骨折。由于其关节内和髁上骨块，这些尤其具有挑战性。虽然大多数髁突骨折是由严重创伤导致的，但肱骨髁骨化不完全使某些品种（如獚犬）在低冲击活动后容易发生病理性骨折。

与任何关节骨折一样，解剖复位与关节一致性恢复、骨折块间压缩、刚性和稳定固定以及骨段功能负载轴的恢复对于手术治疗的成功至关重要。为了优化功能恢复和长期临床结局，应在术后不久，实施康复运动。

术前计划

高质量的成像对于准确诊断和细致的术前计划至关重要。

虽然整个肱骨和桡骨近端的简单正交视图通常足以用于简单的单髁骨折，但先进的成像技术包括CT扫描和使用图像处理软件（如Osirix、Voxar3-D或Mimics）进行的3-D重建对于病理性和/或复杂性骨折特别有用（图1）。负担得起的3d打印机（如MakerBot）的可用性最近为术前计划提供了更高的复杂性水平。已经描述了治疗肱骨远端骨折的许多手术方法。

包括外侧和/或内上髁入路以及经尺骨鹰嘴截骨的尾侧（经尺骨鹰嘴）入路。虽然经尺骨鹰嘴入路可广泛暴露肱骨远端，但需要广泛的软组织剥离，并发症发生率高达30%。虽然微创接骨术(MIO)复位和固定技术适用于大多数急性单髁骨折，但由于难以实现准确、解剖复位和稳定的重新对线，它们在治疗复杂（如T-Y）骨折方面的受益较小

图1-复杂、高度粉碎性TY骨折的x线片和基于CT的3-D重建图像。高级成像在

固定技术

肱骨骨折固定通常需要联合使用植入物，包括髓内棒、克氏针和环扎钢丝、经髁螺钉以及应用于肱骨内/尾内侧和/或外侧/尾外侧皮质的接骨板。双钢板固定提供了最佳稳定性，这是绝大多数T-Y骨折的首选技术。这些接骨板用于将修复的肱骨髁固定到远端干骺端和骨干。

T-Y骨折的接骨术是所有髁突骨折中最具挑战性的修复术，也是兽医骨科中最具挑战性的修复术之一。解剖复位不仅至关重要，而且恢复肱骨机械轴和实现髁与肱骨骨干之间的稳定固定可能非常困难。由于肱骨远端形状复杂，对于经验不足的外科医生来说，接骨板塑形可能非常压倒性。在这种情况下，锁定接骨板通常是有帮助的，因为不需要完美的接骨板/骨接触。虽然LCP非常适合稳定直型内上髁，但使用在3-D中易于塑形的ALPS或SOP接骨板可能有利于稳定较小的弯曲外上髁支（图2），然而，LCP也可以准确塑形到该区域。别所有骨折块方面特别有用，包括在这种情况下内侧冠突的内侧关节碎片。

T-Y骨折的接骨术是所有髁突骨折中最具挑战性的修复术，也是兽医骨科中最具挑战性的修复术之一。解剖复位不仅至关重要，而且恢复肱骨机械轴和实现髁与肱骨骨干之间的稳定固定可能非常困难。由于肱骨远端形状复杂，对于经验不足的外科医生来说，接骨板塑形可能非常压倒性。在这种情况下，锁定接骨板通常是有帮助的，因为不需要完美的接骨板/骨接触。虽然LCP非常适合稳定直型内上髁，但使用在3-D中易于塑形的ALPS或SOP接骨板可能有利于稳定较小的弯曲外上髁支（图2），然而，LCP也可以准确塑形到该区域。

图3：复杂T-Y骨折的术中（左）、术后即刻（中）和术后52周（右）x线片，如图1所示。从在外上髁支应用SOP接骨板开始，逐步进行复位和固定。在内上髁解剖复位后，从内侧应用经髁螺钉。通过使用尾内侧LCP提供额外稳定性。使用1.5mm拉力螺钉固定内侧关节骨折块。术后52周，内侧SOP接骨板连同髁间螺钉被取出。

继发于IOHC的病理性骨折代表了另一个手术挑战，主要是因为众所周知，这些骨折愈合缓慢。因此，经髁螺钉疲劳失效的风险显著高于非病理性内侧、外侧单髁或T-Y骨折（图4）。这些骨折的成功治疗通常涉及使用大于正常经髁螺钉。由于此类螺钉的AMI增加，降低了因循环弯曲导致疲劳失效的风险。有必要对双侧肘关节进行仔细评价（最好采用高级成像），因为这种情况通常是双侧的。在这种情况下，建议预防性应用位置经髁螺钉，或者应用大的经髁核心植骨，以限制骨折风险（图5）。

关节融合术可挽救功能性肢体，是不可重建髁突骨折截肢的有效替代方法。然而，由于与肘关节融合术相关的整体肢体功能较差，只有当所有其他关节恢复方法均已被消除时，
该手术才应被选为万不得已的方法

图4-从左至右：双侧IOHC的术前x线片和CT图像；显示髁无骨化的高分辨率和大体解剖样本；由于尺寸不当的螺钉循环弯曲导致的疲劳植入物失效。

图5-左侧：双侧IOHC的术前和术后x线片和CT图像（使用经髁核心松质骨移植物治疗完整侧时修复骨折侧）。中心和右侧：修复侧和移植侧的术后10年x线片。请注意，OA在10年内的进展有限。

术后

结果/与大多数关节相比，肘关节似乎更容易发生关节周围纤维化。有几个原因可以解释这一观察结果，包括解剖复杂性、关节界面的多样性、高度一致性和经常需要广泛的方法。因此，不建议延长术后包扎和制动。相反，应在耐受后尽快实施专业康复，以优化完全功能恢复的机会。

临床结果的良好-极佳比率倾向于随骨折复杂性降低，范围从髁上和外侧骨折的~95%至90%至髁内和髁间骨折的~65%至~50%。但是，应记住，虽然这些结果似乎相当令人失望，但在使用锁定接骨板和实施术后物理治疗之前收集了该数据。

据报告，并发症发生率高达30%(MorganODE；VCOT2008)，并随着手术时间和经髁螺钉成角显著增加（手术时间每增加30min，几率增加2；螺钉成角每增加10°，几率增加约4.9）。令人惊讶的是，Gordon等人(VCOT2003)发现解剖复位的准确性和随访OA评分之间没有相关性。

虽然肘关节骨折容易发生关节强直，但可以通过适当的手术技术避免这种病态并发症。如果实施准确的诊断、详细的手术计划、细致的手术和固定技术以及早期PT，大多数肘关节骨折应预期恢复正常功能。

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